Клевцов Дмитрий Александрович Врач-психотерапевт, Психиатр гомеопатСкайп-консультант

Доказательная медицина. Не все так просто!

Мой блог / Просмотр публикации
От автора: Эссе.

                         

     Похоже, друзья, что понятие «доказательная медицина» пытаются раскрутить как бренд. Ну, чтобы продать свои услуги подороже...

Так на сайте одной частной медицинской клиники встретил сообщение: у нас тока «доказательная медицина»! Никакой гомеопатии и прочих шарлатанских методов!

— Ну? — сказал Ипполит Матвеевич более строго.

— «Нимфа», туды ее в качель, разве товар дает? — смутно молвил гробовой мастер. — Разве ж она может покупателя удовлетворить? Гроб — он одного лесу сколько требует...

— Чего? — спросил Ипполит Матвеевич.

— Да вот «Нимфа»!.. Их три семейства с одной торговлишки живут. Уже у них и материал не тот, и отделка похуже, и кисть жидкая, туды ее в качель. А я — фирма старая. Основан в 1907 году. У меня гроб, как огурчик, отборный, на любителя...

©

Действительно! Самая «отборная» доказатИльная мИдицина и тока в их морге клинике!

 

   Вернемся к доказательной медицине (ДМ).

1) Согласно принципам ДМ, исследованию подлежит только ОДИН препарат или метод лечения.

Но. Что мы видим в реальности?

Пациенту (в той же самой сАвременной медицинской клинике) назначают комплексный лекарственный препарат, например, Доритрицин.

Или, монопрепарат, ВМЕСТЕ с другими лекарственными средствами или методами лечения.

А это уже КОМБИНИРОВАННОЕ лечение, которое не прошло никаких испытаний в рамках ДМ.

Комбинации:

Лекарство+Психотерапия+Массаж.

И что же пациенту помогло? Или, навредило? Или, не оказало никакого эффекта, но деньги все равно заплатил!

Более сложные комбинации (задача менеджера клиники навязать пациенту ВЕСЬ спектр услуг) могут включать НЕСКОЛЬКО лекарств, каждое из которых прошло многоцентровые рандомизированные исследования. Плюс, несколько методов физиотерапии. Плюс, психотерапия или консультации психолога. Остеопатия, китайская традиционная медицина и гомеопатия—по желанию пациента.

Ко всему прочему не стоит забывать, что несмотря на лечение у врачей, пациент продолжает самолечение. Это, факт!

И где же во всем этом компоте—доказательная медицина?!

 

2) Другой принцип ДМ говорит о том, что испытывать лекарство или метод, можно только в рамках ОДНОЙ нозологии (болезни).

   Но, на практике не бывает пациента ТОЛЬКО с одним синдромом! Даже в рамках психиатрии, обычно, у пациента обнаруживаю до пяти-шести синдромов, каждый из которых соответствует нозологической единице (болезни).

   Добавим к этому соматические синдромы и получится сложная полисиндромальная картина индивидуальной патологии пациента.

Это, нормально. В том смысле, что это ОБЫЧНАЯ динамика развития болезни в организме человека.

   Однако, принципы и стандарты доказательной медицины оказываются не применимы в такой ситуации.

Ведь, если препарат N. прошел успешные исследования в лечении депрессии и в лечении тревоги, то согласно принципам ДМ, НЕЛЬЗЯ просто суммировать и дать препарат пациенту!

Должны быть проведены исследования, доказывающие, что препарат эффективен в случае коморбидного расстройства (сочетания тревоги и депрессии). Если таких исследований нет, то назначения препарата противоречит принципам ДМ.

Поскольку при коморбидном расстройстве эффективность препарата может не превышать эффект «бланка» —пустышки. А значит, такое лекарство назначать нельзя!

И все же, назначают! Тогда я снова спрошу: где же здесь доказательная медицина?!

 

Заключение.

   Вопреки раздуваемым слухам, гомеопатические лекарственные препараты также проходят исследования в рамках методов доказательной медицины. Практическую полезность которой нужно продолжать обсуждать.

 

Комментарии
Клевцов Дмитрий Александрович
Заметка в тему:https://www.b17.ru/blog/kommentarii_na_medtemy/
№1 | 5 декабря 2018
Клевцов Дмитрий Александрович
Еще заметка Н.А.Магазаника (имя, широко известное в медицинских кругах):https://www.b17.ru/blog/dokazatelnaya_meditsina_i_zdravyy_smysl/
№2 | 6 декабря 2018
Клевцов Дмитрий Александрович
Еще пример.На Скорой помощи мы использовали внутривенные инъекции Новокаинамида для купирования некоторых форм аритмий угрожающих жизни пациента. Особенностью препарата, является перманентный побочный эффект--коллапс.Для коррекции которого, мы добавляли малую дозу вазоконстриктора Мезатона в шприц вместе с Новокаинамидом.Это называется--клиническая фармакология (КФ).Но. Иезуит от ДМ может сказать: - "Сначала нужно доказать, что Новокаинамид в/в вызывает коллапс! Вы видели? Кто-то еще видел? Это самый низкий уровень доказательств--клинические наблюдения. Может быть Вам "кажется"? Может быть коллапс возникает у пациента от боли, когда Вы вводите иглу в вену? А вот когда мы проведет многоцентровые рандомизированные исследования и докажем, что действительно Новокаинамид вызывает коллапс, тогда... "И вот что "тогда"? В клинических рекомендациях появиться Мезатон? Но, их совместный эффект СНОВА нужно проверять в многоцентровых рандомизированных исследованиях! Иначе, противоречит принципам ДМ.Вот в этом, полагаю, есть отличие клинической фармакологии (которая формирует клиническое мышление врача) от "доказательной медицины".
№3 | 7 декабря 2018
Клевцов Дмитрий Александрович
Мнение врача-эндокринолога:" Вот, к примеру, тиреотоксикоз. Не слишком частая, но и не раритетная болезнь. Особую проблему может вызывать ведение таких больных при беременности и лактации. Основной медикамент –тиамазол – вещество, мягко говоря, далеко не безобидное. И вот когда я начинала работать, принцип был такой – минимальные дозы тиамазола при беременности (лучше пусть будет легкий субклинический тиреотоксикоз у женщины), лактацию прекратить. И во всех аннотациях к этому препарату о прекращении лактации было сказано. В руководстве по клинической фармакологии также четко прописано, что тиамазол проникает в грудное молоко, при этом концентнтрация его в молоке такая же, как в плазме у матери. Но вот в Видале 2006г. появляется уже более лояльное –не более 10мг/сут. И вот выходят рекомендации Американской диабетической ассоциации 2011г., где буквально сказано: " Тиамазол в дозе до 20–30 мг в день безопасен как для кормящей матери, так и для ребенка». К слову, это средние и субмаксимальные доза для лечения тиреотоксикоза. Это что же получается? Препарат-то не изменился, препарат старый и наверняка хорошо изученный, а от полного запрета до абсолютного использования прошло чуть больше 10лет. А теперь я включаю здравый смысл: чем грозит тиреостатик для ребенка? Он подавит функцию его собственной щитовидной железы, работающей уже с 12-й недели гестации. И что будет? Будет гипотироз, который на 1-м году жизни грозит снижением интеллекта в будущем. Но это я понимаю, а что делать молодым специалистам, которым юный профессор, сославшись на американские гайдлайнсы, все по полочкам разложил?! "
№4 | 8 декабря 2018
Клевцов Дмитрий Александрович
Мнение:" Два исследования из одного «гнезда» - Школы медицинских исследований Университета Джонса Хопкинса, мягко говоря, озадачили – при признании врачебной ошибки полноправной категорией МКБ, она могла бы стать третьей причиной смерти после безусловно фатальных для человечества сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Во всяком случае, в США в 2013 году медицинские ошибки укоротили жизнь 251 тысяче американцев, ССЗ – 611 тыс., а ЗНО – 585 тысячам.Речь, конечно же, идёт не только о медицинском недосмотре и преступном незнании, а об искреннем заблуждении врача и введении его в заблуждение научными исследованиями. Вот, к примеру, статины - немало копий было поломано в дискуссиях об их пользе и вреде, а истины так и не открылось.Нет бы отложить рекомендации по их приёму до лучших времён – полновесного научного уточнения, но миллионам граждан предлагается пить лекарства годами в иллюзорной надежде перекрыть таблетками только один канал формирования атеросклеротической бляшки, оставляя не тронутыми все прочие неблагоприятные в этом отношении факторы.Доктору инструкции велели рекомендовать статины и на всякий случай перебдеть. Перед началом приёма редчайший пациент поразмыслит о значимости влияния на его судьбу 10% риска развития ССЗ в ближайшее десятилетие, всё-таки 90% остаются свободными от вероятности. Если бы нам оный процент риска предложили по какому-то иному, не медицинскому делу, так большинство признало бы вероятность события ну совершенно пустяковой.Исходя их похожих соображений, исследователи Университета Цюриха построили компьютерную модель оценки потенциальной пользы и возможного вреда для разных когорт и оказалось, что в статинах нуждается только каждый пятый и пока ещё здоровый мужчина после 70 лет и только каждая четвёртая дама того же возраста. Для молодых «от 40 лет» станины могут быть полезными при риске сосудистого события от 14% для мужчины и 17% для женщины, но никак не 10%.Могут быть, но не безоговорочно полезны, чего не сказать про «побочки». Швейцарцы рассмотрели и соотношение эффекта и «ядовитости» самых популярных средств, отдав научно-обоснованное предпочтение аторвастатину с розувастатином. И если принять результаты работы во внимание, то когорту пользователей статинами надо сокращать, как минимум, вдвое, если волнует-таки именно здоровье человека, а не боязнь какого-то случая. Правда откроется, как её не прячь, но не все смогут воспользоваться плодами открытости, кое-кто просто не доживёт до просветления врачебного знания. "
№5 | 13 декабря 2018
Клевцов Дмитрий Александрович
" Откуда.... Откуда берётся это чувство, не описанное ни в одном алгоритме действия и ни в одном клиническом протоколе? Когда ты смотришь на пациентку, у которой всё в норме, анализы хорошие, кардиомонитор сердцебиения ребёнка прекрасный, а у тебя внутри всё печёт и разрывает до тошноты... в преддверии беды. И пикнула аппаратура, что плёнка записалась... и выдала аппаратура самый высший бал ребёнку - десять, и зашевелилась очередь в коридоре из беременных, мол кто следующий на запись... А ты, не отдавая себе отчёта, продолжаешь писать плёнку дальше под укоризненными взглядами акушерки и неспокойных беременных в коридоре.И вот оно - на сороковой минуте - единичные сердцебиения плода, на фоне полного благополучия и идеальной кривой в течении тридцати девяти минут. И бежишь в операционную, чтобы потом выслушать спасибо от педиатров, что успели. И только потом, недели через две, патогистология плаценты пришлёт ответ, что был тромбоз сосудов пуповины, что этот ребёнок до последнего компенсировал и боролся за жизнь, поэтому и были хорошие плёнки кардиограмм... И с точки зрения прокурора - к тебе претензий нет, проверят медицинскую документацию, немного потреплют нервы и запишут «случай» в статистику смертности от тромбозов. Задумайтесь! Целая вселенная, несущая генетическую информацию поколений.... Малыш, которому уже придумали имя... просто «случай»! Но не зря... не зря, тебя так разрывало изнутри и пульсировало сердце комом в горле... Прочувствовало...Или уже двадцатые роды за сутки в шесть утра у необследованной женщины. Дежурные врачи доложили, что ребёнок маленький в тазовом предлежании. Роды третьи - родит, как выплюнет. И стоишь под спасительным контрастным душем после бессонной ночи, борясь с тошнотой от усталости и вдруг... ещё мокрая, в пене от мыла, вскакиваешь в хирургический костюм, забывая надеть бельё, и летишь в родзал, захватив с собой попутно аппарат УЗИ - спасибо, что на колёсиках. И вот они - уже видны на потугу маленькие ягодички... И недовольно фыркает стерильная акушерка, а ты елозишь датчиком по животу и видишь голову малыша над лобком женщины и ещё что-то огромное, водянистое, и анализировать времени нет - есть только мысль, что как нибудь достану из живота, лишь бы операционную развернули максимально быстро. Гидроцефалия... Размеры головки плода больше, чем у взрослого человека. И ни одна женщина в мире, не смогла бы родить таких размеров голову. И течёт из под халата в операционной то ли пот, то ли остатки мыла, не смытого в душе пятнадцать минут назад. И не запишешь ни в один клинический протокол это чувство... И не найдёшь медицинских фраз, чтобы обосновать в документации... А потом, наконец-то выспавшись, придёт в голову мысль, что заставляя себя работать алгоритмами доказательной медицины, главное не потерять вот это щемящее, странное, пугающе-спасительное...Бездоказательное чувство врачебной интуиции. "Автор - Наташа Яремчук
№6 | 16 декабря 2018
[ добавить комментарий ]